Nükleer Tıp Derneği Açık ve Net Konuştu: Radyoloji ile birleşmeyi düşünmüyoruz!

Türkiye Nükleer Tıp Derneği Başkanı Prof. Dr. Zehra Özcan, nükleer tıpın kuruluşundan bu yana bağımsız bir uzmanlık alanı olduğunu kaydederek, radyolojiyle birleşmeyi gündeme almanın gerçekçi ve anlamlı olmadığını kaydetti.

Türkiye Nükleer Tıp Derneği Başkanı Prof. Dr. Zehra Özcan ile nükleer tıp uzmanları ve alanın sorunlarını konuştuk. Özellikle son günlerde yaşanan teknolojik gelişmelerden olan PET-MR ve PET-BT konusunda Medimagazin Genel Yayın Yönetmeni Dr.İbrahim Ersoy’un sorularını yanıtayan Prof. Dr. Zehra Özcan, geçtiğimiz hafta Medimagazin’de gündeme gelen radyoloji ile birlşme konusuna da olumsuz baktıklarını ifade etti.

 

Nükleer tıp, sağlıkta tanı  ve tedavi aşamasında önemli bir alan. Şu an itibarıyla nükleer tıpta hekim sayısı ve cihaz durumu ile ilgili neler söylemek istersiniz? Türkiye açısından yeterli mi bu sayılar?

 

Nükleer tıp özellikle son yıllarda gelişen bir bilim dalı. Radyoaktif molekülleri kullanarak tanı ve tedavi hizmeti veren; laboratuvar branşı olarak bilinmesine rağmenaslında klinik bir branş. Arkasında tıp eğitiminden alınan bilgi dışında, nükleer tıp hekimlerinde radyoaktif madde kullanımı nedeniyle özellikle radyasyon fiziği ve kimyası konusunda ciddi bir eğitim ve dolayısıyla bilgi birikimi var. Türkiye’de nükleer tıp, hem cihaz hem insan gücü hem de bilimsel araştırma ve üretkenlik anlamında pek çok Avrupa ülkesini ve Amerika Birleşik Devletleri’ni yakalamış durumda. Sağlık Bakanlığı verilerine göre, yaklaşık 540 nükleer tıp uzmanı olduğunu biliniyor. Cihaz altyapısına gelince, konvansiyonel nükleer tıp tetkiklerini yapan ve gama kamera veya SPECT olarak adlandırılan yaklaşık 390 cihaz mevcut. Bunların 20’den fazlası SPECT-BT dediğimiz cihazlardan oluşuyor. PET-BT dediğimiz, gelişmiş, ağırlıklı olarak onkoloji hizmeti veren cihazların sayısı ise 130’un üzerinde. Bu PET-BT cihazlarının tamamı Türkiye’de nükleer tıp kliniklerinde ve nükleer tıp uzman hekimlerinin ruhsatı altında kuruludur. Bunun nedeni, bu konu özellikle son günlerde gündeme geldiği için ve yeni bir sistem olduğu için özellikle vurgulamak istiyorum; PET görüntülemede kullanılanlar sıcak radyoaktif ürünler ile çalışılıyor olması. Bu nedenle mevzuat gereği bunların nükleer tıp lisansına sahip merkezlerde kurulması ve hizmet vermesi ve mutlaka tetkik sürecinin tamamının nükleer tıp uzmanlarının sorumluluğunda yürütülmesi gerekiyor. Bu 130 cihazın yaklaşık 45 kadarı eğitim ve üniversite araştırma hastanelerinde, bir kısmı Bakanlık devlet hastanelerinde, bir kısmı da özel merkezlerde hizmet veriyor.

Son günlerin dikkat çeken konusu olan PET-MR ise yine gelişmiş bir tanı yöntemi. Hibrid görüntüleme yöntemlerinin güncel basamağı. Yani, PET’ten elde edilen fonksiyonel ve metabolik görüntüleme bilgilerini, MR’den gelen yüksek anatomik hassasiyetle bir araya getiren bir hibrid görüntüleme sistemi. Henüz tüm dünyada olduğu gibi ülkemiz için de çok yeni ancak bir o kadarda maliyetli bir cihaz. PET-BT sistemlerine göre 3 kat daha pahalı bir cihazdan bahsediyoruz. PET ve MR cihazlarının bir araya getirilmesi için çok büyük AR-GE harcamaları gerektirdi ve bu iş çok kolay olmadı. Konvansiyonel PET ve MR cihazlarının bir birleşimden bahsetmiyoruz burada. Şu anda Türkiye’de kurulu iki PET-MR sistemi var. Biri Ankara’da Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalında kuruldu. Diğeri ise İstanbul’da özel bir hastane bünyesinde kuruldu. Gazi Üniversitesinde hizmete giren cihazın özellikle bilimsel araştırmalar başta olmak üzere nükleer tıp üretkenliğine, çok büyük katkı yapacağına inanıyorum. Bu cihaz araştırma altyapısı olan onkoloji ile doğrudan ilgili birimleri içeren hastanelerde ve beyin cerrahisi, epilepsi cerrahisi gibi özellikli hizmetlerin verildiği merkezlerde çok önemli işlevler üstlenecektir. Yani, kamu yararının, hasta hizmetinin, bilimsel önceliğin daha ön planda olduğu, ticari anlamda kar amacı güdülmeyen kurumlarda kurulmuş olması çok önemli. O nedenle Gazi Üniversitesi Nükleer Tıp bölümünün ülkemizde PET-MRG sistemleri adına çok önemli bir yol gösterici kurum olacağına, bu konuda kılavuzluk edeceğine, nükleer tıp uzmanı, asistanı, aynı zamanda MR komponenti nedeniyle radyolog meslektaşlarımız için de o merkezin çok iyi bir referans eğitim merkezi olacağına inanıyorum.

 

Nükleer tıp, radyolojiyle birleşmeye nasıl bakıyor?

 

Asistan sayıları ile ilgili sıkıntılarımız var. Son yıllarda, 2010 yılına kadar nükleer tıp asistan sayısı, Eylül ve Nisan TUS’unda toplamda 30-40’lı rakamlarda idi. Nükleer tıp ihtiyacına uygun bir rakama ulaşıldı. Ama 2010’dan sonra bir dönem nükleer tıbba kadro verilmedi, daha sonra neredeyse yılda toplam 10’un altında sayılarla ilerledi. Bakanlığın 2023 projeksiyonu içinde birkaç uzmanlık alanı ile ilgili doygunluğa ulaşıldığına dair tespitlerinin, bu kararların alınmasına neden olduğunu biliyoruz. Bakanlığa bu konudaki ihtiyaçları iletiyoruz. Aslında nükleer tıbbın gelişimi, cihaz sayısının artması ve alanda özellikle son dönemde tedavide birçok yeniliğin eklenmiş olması bu alanda daha fazla uzman hekime ihtiyaç olduğunu gösteriyor. 1950’li yıllarda nükleer tıpta tedavi uygulamaları daha çok guatr hastalarında, tiroid kanserlerinde atom tedavisi olarak bildiğimiz radyoaktif iyotun kullanımıyla başlamıştı ama bugün çok yeni nükleer tıp tedavi yöntemleri var, örneğin; metastatik kemik hastalıklarında ağrı palyasyonu, nöroendokrin tümörlerde, karaciğer tümörlerinde, prostat kanserlerinde özellikle girişimsel akıllı moleküllerle tedavi gibi pek çok yeni yöntem hizmetimize girmiş durumda. Dolayısıyla bu kadar yenilik ve gelişme varken ayrıca artan ülke nüfusu ve kanser istatistikleri dikkate alındığında uzman ihtiyacının karşılanması amacıyla Nükleer Tıpta asistan kadrolarının daha fazla artırılması gerektiğine inanıyoruz ve bu yönde çalışmalarımız devam ediyor.

 

 

Peki, PET-MRG ve PET-BT sizce ne kadar gerekli?, Türkiye için tanı ve tedaviye fazladan neler katıyor?

 

PET-BT ile başlayayım isterseniz. PET-MR cihazlarının  dünyadaki toplam sayısı şu an 70 civarında ve bu konudaki bilimsel verileri ele almak için henüz çok erken.  Bu donanımın hasta bazında, klinik bazda süreç yönetimine PET-BT’nin üzerine katacağı klinik değer henüz değerlendirme aşamasında o nedenle ilerleyen dönemde üzerinde konuşmak daha faydalı olacaktır. PET-BT için ise artık günümüzde çok oturmuş bilimsel bilgilere sahibiz. Türkiye’den başlayacak olursak; ilk PET cihazı 2000 yılında ülkemize geldi. PET-BT’nin kullanımı ise Türkiye’ye 2004 yılında, yine aslında çok güzel bir tesadüf, kamuda ilk kez Gazi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalında başladı, hemen akabinde Cerrahpaşa ve diğer kurumlar takip etti. Nükleer tıp uzmanları, yaklaşık 16 yıllık bir geçmişe sahip olan bu tetkikin her türlü hasta hazırlığı, tetkik protokollerinin belirlenmesi, yorumlanması, endikasyonlarının belirlenmesi anlamında çok büyük atılımlar yaptılar. PET aslında çok maliyetli ve zahmetli bir yöntem, radyoaktif bir ürün kullanıyorsunuz ve bu ürünün yarı ömrü çok kısa. Her sabah o günkü randevu sayınız ve saatine göre radyoaktif madde geliyor ve yaklaşık 2 saatlik yarı ömrü ve oldukça yüksek maliyeti olan bu maddenin en az kayıpla hastaya uygulanması gerekiyor. Bu da hem hekim hem de tekniker bazında çok hızlı bir iş akışı ve koordinasyon gerektiriyor. Çok ciddi radyasyon güvenliği önlemleri almanız gerekli. Çünkü kullanılan ışınların radyasyon enerjisi çok yüksek, ışınların penetrasyonu çok yüksek derecede. Tüm üst düzey radyasyon güvenliği önlemelerine rağmen sağlık çalışanları arasında en yüksek radyasyon maruziyeti bu alanda çalışan ekipte oluyor. Ama şunu gururla söyleyebilirim ki, Türkiye’de PET-BT hizmetleri batı standartlarında, belki de üzerinde yürütülüyor. Endikasyonları son derecede belirli, SUT Tebliği’ne göre biliyorsunuz maliyetli ve zahmetli olması nedeni ile her hastalıkta, önüne gelenin yaptıramayacağı bir tetkik. Sadece belirli kriterleri taşıyan ağırlıklı kanser hastaları bu tetkiki yaptırabiliyor.

 

 

Maalesef ülkemizde çok gereksiz tetkikler yapılıyor. Her başı ağrıyan ya da herhangi bir yerinde sıkıntısı olan kişiler bu tetkiklere kolayca ulaşabiliyor ama çok şükür ki PET-BT’de bu anlamda bir standardizasyon sağlandı. Tetkikin sadece hekimi tarafından uygun görülmesi yeterli değil, bu uygunluk mutlaka Nükleer tıp uzmanları tarafından randevu kabulü öncesinde kontrol ediliyor. Endikasyonda uygunsuzluk varsa bu gönderen hekime çoğu zaman yazılı olarak bildiriliyor ve tetkik yapılmıyor. Bu bizim için çok önemli. Endikasyon olan hastaların yüzde 95’i (akciğer kanseri, lenfoma, gastrointestinal tümörleri gibi) onkoloji hastaları. Çoğu zaten doku tanısı almış, PET öncesinde BT’si, USG’si, hatta MRG’si olan hastalar oluyor. Dolayısıyla morfolojik olarak saptanmış olan lezyonu biz görüntüleyerek metabolik özelliklerini tespit ediyoruz. Ancak daha da önemlisi tümörün başka nerelere yayıldığını, yaygınlığını değerlendiriyor. Eğer hastalar kemoterapi, radyoterapi alıyorlarsa veya planlanıyorsa, onun akabinde tekrar PET görüntülemeyle tümörün metabolik cevabını değerlendiriyoruz. Dolayısıyla her kanser türü için evreleme tedavi yanıtı veya kemosensitivite tespiti aşamalarında ya da nüksün tespitinde kullanımı bugün net olarak dökümente edilmiş durumda. Çok başarılı bir standardizasyon gerçekleştiriliyor. Bu sonuca, geçmiş dönemlerde nükleer tıp hocalarımız, dernek yönetimlerimizin Bakanlık ve SGK gibi düzenleyici kurumlarla koordineli çalışmalarıyla gidildi. Bu açıdan çok memnuniyet verici bir noktada olduğumuzu söyleyebilirim.

 

 

Nükleer tıp çalışanlarının özellikle radyasyona maruziyetinin çok fazla olduğunu belirttiniz. Ancak bu branş riskli birim olarak sayılmıyor. Bununla ilgili Bakanlık düzeyinde bir girişiminiz var mı?

 

Çok doğru bir noktayı tespit ettiniz. Bakanlıkla geçtiğimiz aylarda  bir görüşmemiz oldu bu konuyla ilgili. Yoğun bakım, yanık ünitesi, transplantasyon ünitesi gibi pek çok merkez bildiğiniz gibi hem ihtisas gerektiren hem de özellikli birimler. Buna karşılık Nükleer Tıpta aktif olarak radyoaktiviteyle, radyoizotopla çalışılan bir alan olduğu için hekiminden hemşiresine radyazyon maruziyeti benzer branşlara göre oldukça yüksek. Bunların riskli alanlar olarak tanımlanmasına yönelik girişimlerimiz oldu, fakat çok fazla yol alamadık bürokratik anlamda. Nükleer Tıp birimlerinin özellikli birimler olarak tanımlanması hem bir gerekliliktir hem de bu alanda çalışacak sağlık personeli bulunmasında yaşanan sıkıntıların bir ölçüde aşılmasını sağlayacaktır. Bu konuyla ilgili önümüzdeki dönemlerde olumlu sonuçlar alacağımızı  ümit ediyorum.

 

 

Özellikle periferde performans puanları ile ilgili bir sıkıntı olduğundan söz ediliyor. Bununla ilgili bir girişiminiz var mı?

 

Var, evet. Şöyle ki nükleer tıp hizmetleri zaman alan hizmetler. En kısa görüntüleme süresi 10 dakika sürüyor. Eğer bir organın veya sistemin fonksiyonlarını takip etmek istiyorsanız görüntüleme süresi 1-2 saate uzuyor. Buda başta gama kamera kullanılarak yapılan sintigrafik çekimlerin bir mesai döngüsü içinde örneğin radyolojik tektik sayılarına göre çok sınırlı sayıda yapılmasına yol açıyor. Üstelik nükleer tıp hizmetleri doktor ve teknikerlerin emek yoğun çalıştıkları bir alan. Hasta hazırlığı, radyasyon konusunda bilgilendirme, örneğin miyokard perfüzyon sintigrafisinde hastaya stres testi yaptırılması gibi, ek girişimler gerekli oluyor. Tüm bu hazırlıkların sonunda hastaya radyoaktif madde veriliyor ve görüntü elde ediliyor. Ancak tüm bu işlemlerden sonra değerlendirilen rapor üzerinden performans alınıyor. Buda biraz önce bahsettiğim uzun görüntüleme süreleri nedeniyle günlük yapılan tetkik sayılarının düşük sayıda kalmasına  yol açıyor. Tetkik başına puanların da birçok hizmetimiz için yüksek olmaması nedeniyle performans puanları düşük kalıyor. Benzer durum tedavi hizmetlerimiz için de geçerli. Gama kamera kullanarak çalışan bir çok perifer hastanelerindeki meslektaşlarımızın genelde yaptıkları tetkikler kemik, böbrek, tiroid sintigrafisi ve miyokard perfüzyon sintigrasi ile sınırlı. Bunlardan biri olan miyokard perfüzyon sintigrafisi performans puanında 1 Temmuz 2015 tarihinde  ciddi bir düşüklük yapıldı Kamu Hastaneleri Kurumu tarafından. Buna tahmin ediyorum ki bir eksik bilgilendirme ve yanlış değerlendirmeden kaynaklandı. Miyokard perfüzyonlarında puanların düşürülmesi ağırlıklı olarak bu tetkiklerle ilgili çalışan hekimlerimizin mağduriyetine neden oldu. Bu konuyu Kamu hastaneleri Kurumu yetkililerine ilettik ve bununla ilgili bir iyileştirme beklentisi içerisindeyiz. Bu talebimizin dikkate alındığını ve düzeltme sağlayacaklarını tahmin ediyorum. Kamu Hastaneleri kurumunun performans ile ilgilenen birimleri ile başlayan iletişimimiz bundan sonraki süreçte de yakın bir şekilde devam edecek. Önümüzdeki dönemde yapılacak çalışmalarda önerilerimizi dikkate alacaklarını bize beyan ettiler ki bu da memnuniyet verici bir gelişme.

 

Peki ya SUT bedelleri, son dönemdeki döviz artışlardan nükleer tıp hizmetleri ne ölçüde etkilendi?

 

Maalesef nükleer tıp tetkiklerinin, birim tetkikte bazılarının SUT’taki karşılığı yüksek gibi görünse de aslında maliyeti çok yüksek. Çünkü doğrudan bu işle ilgilenenler dışında bilinmeyen bir detay var ki buda her türlü radyoaktif maddenin veya kullanılan radyofarmasötiklerin bedeli bu SUT hizmet bedeli içinde hizmeti veren kuruma ödeniyor. Ancak iki yönden kıskaç altındayız. Son yıllarda birçok radyoaktif maddenin dünya geleninde temininde sorunlar var. Bu nedenle bu maddelerin Dolar veya Avro fiyatları da özellikle son beş yılda çok arttı. Birde ülkemizde artan döviz kuru ile birlikte bazı hizmetler artık mevcut hizmet fiyatları ile yapılamaz hale geldi. Unutulmaması gereken Nükleer tıpta PET veya diğer sintigrafik incelemeler ya da tedavi ajanlarında kullandığımız radyoaktif ürünlerin hepsinde dışa bağımlıyız. Böyle olunca bu tetkiklerin SUT’taki bedeli ilk bakışta yüksek gibi görünse bile pek çok nükleer tıp kurumu zorlukla elde ettiği kazancı kullandığı radyoaktif maddeye, radyofarmasötiğe, tıbbi sarf malzemesine harcayarak kurumunu döndürmeye çalışıyor. Çoğu kamu üniversitesinde yaşanan bütçe problemleri de göz önüne alındığında, her gün, her hafta radyoaktif madde temin etmek zorunda olan nükleer tıp klinikleri büyük bir risk altında çalışmaya devam ettiğini net bir şekilde görebilirsiniz. Üstelik alanımızda sınırlı sayıda hizmet veren firmaların, kurumlardan tahsil edemedikleri alacaklarının yarattığı hizmetin devamı için elzem olan maddelerin ilerde teminini de çok riskli hale getiriyor.

 

 

Son olarak nükleer tıp ile radyoloji branşının ilişkisinden söz etmek istiyorum. Gelişen teknolojiyle birlikte PET-BT ve PET-MRG’nin gelişmesi sonucu bu iki branşın ortak çalışmaları söz konusu. Bu konuda ne düşünüyorsunuz?

 

Bu konuya dikkat çektiğiniz için teşekkür ederim. Ülkemizde Nükleer Tıp Tababet Uzmanlık Tüzüğü’ne göre 1973 yılında bağımsız bir uzmanlık alanı olarak kuruldu.  Derneğimiz de hemen akabinde 1975 yılında kuruldu. Dolayısıyla alanın çok köklü bir geçmişi var. Nükleer tıbbın 1950’li yıllarda ilk kurucu hocaları endokrinoloji, dâhiliye, hematoloji gibi klinik branşlardan gelen hekimler olmuştur. Nükleer tıbbın özellikle fonksiyonel ve metabolik prensipleri bu klinik bilgilerle bir arada eriterek radyoaktif ajanlarla tanı ve tedavi uygulamaları yapıyor olması, onu radyolojiden ayıran en önemli unsurdur bence. Ayrıca tıpta uzmanlık alanlarının sınırlarını çizen ana unsurlar kullandıkları cihazlar değildir. Pek çok branş aynı veya benzer cihazı kullanabilir; aynı ameliyat probunu, aynı bronkoskopiyi kullanmak gibi mesela. Uzmanlık alanlarının sınırlarını çizen ana unsurlar, onları besleyen temel, öğretileri, öğretim içerikleri, öğretim verme şekli ve dayandıkları prensiplerdir. Böyle baktığımda da nükleer tıp sıcak radyoaktif kaynakları kullanan bir bilim dalı olması nedeniyle radyolojiden ayrı bir rotada, ona yakın, ancak ayrı ve özellikli bir çalışma alanıdır.  Nükleer tıbbın özellikle son 10 yılda geliştirdiği yeni modaliteler, hibrid sistemler, tedavideki yeni ajanlarla, yeni radyofarmasötiklerle, artık üniversitelerimizde de kurulan siklotronlarla önümüzdeki yıllarda da çok daha büyük bir ilerleme kaydedeceğini görüyorum. Radyoloji derneği tarafından  gündeme  getirilen bu birleşmenin açıkçası ülkemizde nükleer tıbbın bu dinamik gelişmesini sekteye uğratacağını  düşünüyorum. Nükleer tıbbın ülkemizde hem akademik hemde hizmet anlamında hızlı gelişimin sürdürebilmesi ve bundan halkımızın en üst seviyede istifade edebilmesi için bağımsız bir Uzmanlık dalı olarak devamı desteklenmelidir.Türk Radyoloji Derneği Başkanının röportajında ifade ettiği nükleer tıbbın radyoloji branşı altında bir yan dal veya üst dal olmasının, nükleer tıp hizmet alanlarının gelişimine katkı yapacağı fikrine katılmıyorum. Ancak, elbette ki gelişen teknolojinin getirdiği multidisipliner çalışma gerekliliği dikkate alınmalıdır. Dernek olarak bu gelişmeleri sadece radyoloji derneği ile değil, birçok dernekle olabildiğince bilimsel ortamlarda, uzlaşı zemininde ortak akılla iyi noktalara götüreceğimize de inanıyorum.


İki branş birleşmeli mi?


Bir başka örnek vermek istiyorum, bence önemli bir husus; birleşme konusunda özellikle Amerika modeli örnek veriliyor. Ama şuna da dikkat etmek gerekiyor. Türkiye’de tam 43 ana uzmanlık alanı var. Amerika’ya bakın, bu kadar uzmanlık alanı var mı? Oradakiler tamamen farklı. Bugün ülkemizde bağımsız uzmanlık alanı olan kardiyoloji, enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, gibi branşlar, Amerika’da dâhiliyenin altında, bazı cerrahi branşlar genel cerrahinin altında yapılanmış durumdadır. Türkiye’de bu alanlar ise zaman içinde ayrılıp gelişerek  ana dal hâline gelmişlerdir. Nükleer Tıp ise kuruluşunda bağımsız bir uzmanlık alanı idi ve radyoloji ile böyle ortak kökene dayanan bir bağı hiç olmadı. Bugün radyoloji mevcut büyük iş yükü ve çalışma alanı nedeniyle kendi hizmetlerini sürdürmede yönetim güçlüğü yaşarken ve çokta haklı gerekçelerle bu sorunları azaltmak için kendi içerisinde bile alt dallara ayrılırken, Nükleer Tıp branşı ile birleşmeyi gündeme almak ne kadar gerçekçi ve anlamlı olacaktır. Dolayısıyla Batı normlarını esas almakla birlikte -burada kesinlikle bilimsel anlamda ben de katılıyorum- her Batı modelinin Türkiye koşullarına uygun olmadığını da dikkate almamız gerekiyor. Dolayısıyla uzmanlık alanları arasındaki ilişkileri, sınırları değerlendirirken daha geniş bir perspektifte ele almak ve bazı hassasiyetleri de dikkate almak gerektiğini düşünüyorum. Türkiye biliyorsunuz ABD’den ziyade Avrupa Birliği normlarını esas almaktadır.  Tıp dernekleri olarak hepimiz UEMS üyesiyiz. Nükleer tıp, İngiltere’nin dışında ki malum Avrupa’dan çok Amerika’ya yakın bir ülke, birçok Avrupa Birliği ülkesinde bağımsız bir uzmanlık alanı. Nükleer tıp hizmetleri, açık radyoaktif kaynakla yapılan her türlü tanı ve tedavi hizmetleri Avrupa ülkelerinde nükleer tıp hekimlerinin primer sorumluluğunda yürütülüyor ki ülkemizde de aynen bu hükümler esas alınmaktadır.

Son olarak Türkiye Nükleer Tıp Derneği olarak ülkemizde Nükleer Tıp hizmetlerinin daha da gelişmesi ve ilerlemesi için çalışmakta olduğumuzu ve Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere ilgili tüm resmi kurumların bu husustaki desteklerinin çok değerli olduğunu belirtmek isterim.

Teşekkürler.
Medimagazin

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here