Acil Sağlık Sisteminin Sorunları 3- HASTA YOĞUNLUĞU

Acil servislerin en büyük sorunu belki de hasta yoğunluğudur. Bu sorun o kadar büyük, o kadar yaygındır ki devlet idarecileri bile aldıkları kararlarda acilin yoğunluğu nedeniyle bazı hususları acil servisten muaf tutmaktadırlar. Örneğin tüm branşlar e-reçete sistemiyle reçeteleme yaparken, ilk başta acil servislere de bu zorunluluk getirilmiş, ancak acil servislerin yoğunluğu nedeniyle bunun mümkün olmadığı sonradan anlaşılınca “sistem çalışmamaktadır” kaşesi basılı olan reçeteler ile e-reçete yazmaktan acil servisler muaf tutulmuşlardır. Tam bir komedi değil mi? E-reçete sisteminin çalıştığını aslında SGK da Sağlık Bakanlığı da biliyor, ancak beyaz kağıt reçeteye yalan ve yanlış olarak “e-reçete sistemi çalışmamaktadır” diye ibare konulmasını istiyor! Sistem kurulduğu günden bugüne dek acil servislerdeki tüm reçetelerde peşin peşin “e-reçete sistemi çalışmamaktadır” diye kaşe vurulmaktadır. Kaç yıl geçti bir Allah’ ın kulu da çıkıp demiyor ki “kardeşim hastanenizin ne sistemi varmış 4 yıldır tamir edemediniz!” Ülkemizin ilginç durumlarından birisidir bu. Geçenlerde idare yaptığı bir toplantıda tüm branşlara artık e-reçete kullanma zorunluluğunu iyice hissettiren açıklamalar yaptıktan sonra, e-reçete kullanılmaması durumunda hastanenin döner sermayesinde sağlık Bakanlığı’nın kesintiye gittiğini söyleyip ikazda bulundu. Tabi ki bu ikazdan Acil Servis’ler muaf tutuldu. Niçin? Yetkililer bal gibi biliyor ki acil servislerde öyle yoğunluk öyle yoğunluk var ki bu sistem işlerse bekleme süreleri artacak olan hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinden başlarını kaldıramayacaklar! Oysa tüm sağlık sisteminde hastanelerde muayene olan hastaların 1/3’ üne acil servis baktığına göre, hastanelerde yazılan tüm reçetelerin de yaklaşık 1/3’ ünü acil servis hekimleri yazıyor diyebiliriz. O halde acil servislerin muaf tutulduğu sistemler en fazla 2/3 randımanla çalışabilirler!

Peki bu yoğunluk nereden kaynaklanıyor? Bu yoğunluğun bir çok sebebi olup tek bir nedenden ötürü yoğunluk mevcut demek mümkün değildir. Kendi gözlemlerime göre acil servislerdeki yoğunluğun sebeplerinden başlıcaları şunlardır:

• Vatandaşın her küçük semptomda acil servisin yolunu tutması
• Hastaların işlerini hızlı halletmek istemeleri
•  Mesai saatleri dışında ve tatil günlerinde ulaşılabilen tek hekimin acil hekimi olması
• Randevu sistemleri nedeniyle bazı polikliniklere sıra almanın çok ileri tarihe ertelenmesi
• Çoğu çalışanın iş yerinden izin almakta zorluk çekmesi
• Polikliniklerde hastalara kısa süreli tedavi verilecek uygun ortam olmaması
• Birinci basamağa vatandaşın itimat etmemesi
• Muayene ettiği hastada bir hastalıktan şüphelenen hekimin, hastaların eline kağıt verip acil servisten işleri halletmesi için tembihlemesi
• İş göremezlik raporu isteyen kimselerin acil servise yönlendirilmesi
• 112 Ambulans sisteminin artık basit nezleleri bile alıp acil servislere taşıması
• Acil serviste tanı ve tedavi esnasında hastaların bir sedyede yatarak bekliyor olmaları
• Hasta ve hasta yakınlarının tahlil ve tetkiksiz muayene olduklarına inanmamaları
• Acil servislerde olan bu aşırı yoğunluğun hiçbir şekilde idarece kaale alınmaması
• Acil servis hekiminin “istemem ama koy yan cebime” der gibi, kendi işi olan gerçek bir acil hastayla 2-3 saat uğraşmaktansa, 100 tane boğaz ağrısına “bak-gönder” yapmayı tercih eder hale gelmesi ve bu nedenle yüksek sesli bir itiraz dillendirmemesi
• Aşırı yoğunluk nedeniyle muayene sürelerinin kısalması, buna mukabil önemli hastalıkları atlamamak için tahlil ve görüntüleme sayılarının artması
• Hasta dosyasını yeteri kadar dolduramama ve iyi bir muayene yapamadığı için acil hekiminin yasal sorumluluğu paylaşmak için istenilen konsültasyon sayılarını arttırması

Bu nedenlerin her biri üzerinde uzun uzun düşünülmesi gereken sebeplerdir. Biz bazıları üzerinde kısaca duralım:

Değişen zamanla birlikte insanların sağlık talepleri gözle görülür şekilde değişti. Bunu ileride bir başlık altında işleyeceğiz. Şu kadarını söylemek gerekir ki istirahat ile geçebilecek bir çok nezle, grip gibi hastalıklarda vatandaşlarımız hemen acil servisin yolunu tutmaktadır. Gecenin 03:00-05:00 saatlerinde dahi vatandaşlarımız kalkıp boğazım ağrıyor, kırgınım, yorgunum, burnum tıkalı diye acil servise gelmektedir. Bu durum sosyolojik olarak incelenmesi gereken bir durumdur. Geceleyin bir çok insan bu ve bunun gibi basit sebeplerden ötürü, ölmeyeceklerini bildikleri halde acil servislere niçin gelmektedirler? Vatandaşımız çok mu acelecidir? Hastalık semptomları hakkında çok mu vesveselidir? Geç kaldığı takdirde veya gündüz aile hekimine başvurduğu takdirde tedavi olamayacağına mı inanmaktadır? Serum takılmadan iyileşmeyeceğine nasıl ve niçin inanmıştır? Hekim tarafından istenmediği halde bazı tetkikler yapılmasını, bu tahlil sonuçlarında bir şey olmadığını duymayı niçin ısrarla istemektedir? Hekimin muayene ve bilgisine bir laboratuvar sonuç kağıdı kadar itimat etmeyecek ne yaşamıştır veya acile başvuran insanların kahir ekseriyeti bu kanıya nereden, nasıl varmıştır? Bunların her birisi hasta davranışları incelenerek, toplum yapısı, inançları tetkik edilerek değerlendirilmeli ve vatandaşın yanlış sağlık hizmeti talepleri, genel bir eğitim seferberliği ile düzeltilmelidir.

Bu konuda ne yazık ki Türk Medyası da sınıfta kalmıştır. Besin, diyet, gıda, obezite gibi popüler konularda doktorlara mikrofon uzatan medyamız, bir danışman doktor çalıştırıp, yaptıkları haberlerin, dizilerin, filmlerin tıbba uygunluğunu, vatandaş üzerinde nasıl algı oluşturabileceğini sağlık profesyonellerinden destek alarak yapmamaktadır. Bunun birkaç örneğine ben şahit oldum. Burada bir kaçını paylaşmak istiyorum:

Sene 2013 Bağcılar Acil servinin sarı dahiliye odasında nöbetçi asistandım. O zamanlar Bağcılar acilinin koridor duvarlarında elbise askıları çakılmıştı. Serum falan takılan hastaların sedyeleri duvar kenarına çekilir, bu askılara serum setleri asılırdı. Bir hasta yakını, erkek vatandaşımız hınca hınç dolu sarı dahiliye odasına gelip bana “burada kalp masajı yapmayı bilen var mı?” diye sordu. “Ben varım ne oldu, birisine bir şey mi oldu?” dedim. “Hocam annemi koridora almışsınız, serum takmışsınız orada yatıyor, bazen göğsü ağrıyor da kalp masajı yapamaz mısınız?” dedi!!! Bir kelimesine abartı yok. Olayı abartayım veya olmamış bir şeyi söyleyeyim de ilgi çekeyim derdinde değilim. Kalp masajını belli ki bir yerlerden duymuş ama hangi durumda kime yapılacağını bilmeden böyle bir talebi oluyor!

Bir diğer örnek de şu: Rize’ de otururken arabam aracımın bakımını yaptırmak için Trabzon’a gitmiştim. Zira Rize’ de arabamın servisi yoktu. Dönüşte hava kararmıştı. Yomra ilçesinin çıkışında Buhara isimli yeme içme mekanına gelmeden önce ışıksız döner kavşakta, hemen önümde gitmekte olan bir Lada markalı araç, döner kavşaktan kontrolsüz çıkan beyaz bir kamyona arka yandan çarptı. Acilci olmasaydım belki durmaz, korkar giderdim. Tam önümde cereyan ettiği için ben de arabayı az ileride sağa çekip indim. Kaza yapan aracın önü akordeon gibi büzülmüş, ön koltuktaki iki erkek feci şekilde sıkışmış, şuursuz, ağız- burun kan revan içinde, başları öne eğilmiş şekilde duruyorlardı. İkisini de araçtan çıkarmak mümkün değildi. 112 ile birlikte itfaiyeye de haber verdik. Bu esnada arada bir karotisten nabız kontrolü yapmaktan başka elimden de bir şey gelmiyordu. Yaklaşık bir dakika içinde beyaz saçlı, yaşça daha yaşlı olan ve şoför koltuğunda oturan kazazede arrest oldu. CPR yapmak mümkün değildi. 112 ekipleri geldiğinde artık ex olmuş diyebilirdik. İtfaiye de gelip kazazedeleri araçtan çıkartmak için uğraştı ve sonunda muvaffak oldu. İlgili 112 görevlisi de artık hastanın ex olduğuna kanaat getirdi ancak ne olur ne olmaz bir ritim çıktısı alalım dedi. Hastayı defibrilatöre bağladı ve düz çizgi çıktısı aldı. Bu sırada çok dizi izlemiş bir vatandaşımız arkadan bağırarak müdahil oldu “niye şok vermiyorsunuz adama, bir şok verin belki döner!” Evet dizilerde düz çizgi gösteren monitörlere şok verildiğini göre göre kendisinde böyle bir kanaat oluşmuş. 112 ekibi 10 dakika adama niçin defibrilasyon yapmadıklarını izah etmeye çalıştı ama nafile…

Bazen hasta yakınları öyle sözler sarf ediyor ki, bu sözleri söyleyen insanların dizilerden etkilendiği çok belli oluyor. Resüsitasyon odasının içerisinde CPR esnasında hayata dönme ümidi azaldığında, kapıda bekleyenlere birisi çıkar bir ön bilgilendirme yapar. Hem hasta yakınlarının tepkisini ölçer, hem de olası haberi alıştıra alıştıra vermiş olur. Zira ümitli birine yakınını kaybettiğini söylemek ile, ümidi azalmış birine bu haberi vermek arasında ve hasta yakınlarının tepkisi bakımından da fark oluyor. Herkes bu konuda kendi tecrübesine sahiptir. Bir keresinde hasta yakınına “ yaklaşık 45 dakikadır uğraşıyoruz, ancak babanızın kalbi bir kez dahi çalışmadı, uğraşmaya devam ediyoruz. Fakat bilginiz olsun diye söylüyorum bu kadar uzun süre dönmeyen hastaların durumu pek iyi olmuyor, ama biz müdahalemize devam ediyoruz.” demiştim. Hasta beyin metastazı olan, prostat kanserli, bir sürü operasyon geçirmiş, bilateral nefrostomili bir hastaydı. 70-75 yaşlarında  bir amcacağız. Oğlu ne dese beğenirsiniz? “DOKTORRRR! Buradan kötü haber çıkmayacak!” Kurtlar Vadisi’nde Memati Baş karakteri konuşuyor sanırsınız!

Bir diğer doktor arkadaşım, CPR yaptığı hastanın kalbinin durduğunu ve tüm müdahaleye rağmen dönmediğini, müdahaleye ise devam ettiklerini söylediğinde, hasta yakını “Gerekirse kendi kalbini söküp tak ama bu hastayı yaşat!” dediğini, o gece doktor arkadaşın nöbeti bırakarak eve gitmek durumunda kaldığını biliyorum.

Son bir örnek daha vermek istiyorum. Show Haber’ de verilen bir haber aynen şöyleydi:

“38 haftalık gebeliği olan kadın başvurduğu Tarsus Devlet Hastanesi’nden önce taburcu ediliyor sonra tekrar başvurduğunda beyin kanaması geçirdiği anlaşılıp ameliyata alınıyor.” diyor ve mağdur olan hastanın eşine mikrofon uzatıyor. Hastanın kocasının dediklerini duyunca bu Show Haber’e ne desem bilemedim:
“Eşimin midesi ağrıyordu. Hastaneye geldik, ultrasonla falan baktılar sonra bir ilaç yazıp gönderdiler. Birkaç saat sonra evde baş ağrısı başlayıp fenalaştı. Tekrar acile getirdik bu sefer beyin kanaması geçirdiğini söylediler. Doktorlardan şikayetçiyim!”

Dünyanın neresinde hangi tıp kitabında mide ağrısı ile gelen hastada ayırıcı tanılar içerisinde beyin kanaması vardır bilemiyorum. Kocası da diyor zaten “sonra evde baş ağrısı başlayıp fenalaştı” diye. Şimdi alın size bir medya skandalı, bir sorumsuzca yapılmış haber. Bu haberi izleyen vatandaşlardan, midesi ağrınca acil serviste niye beyin tomografisi çekilmediğini sorgulayan insanlar mutlaka çıkacaktır. Bunu haber yapmadan, milletin aklını bulandırmadan, insanların vesveselerini arttırmadan önce çok mu zor olur bir hekimin görüşünü almak? Böyle bir haber yapsak çok mu saçma olur, vatandaş üzerinde kötü bir tesir mi bırakır diye sormak? Sağlık Bakanlığı’ nın zaten umurunda değil. Dilediğin haberi yap, vatandaş şikayetçi olmuş mu? Olmuş.  Bakanlık sadece buna bakar olmuş. “Siz ne saçmalıyorsunuz, vatandaşın zihnini bulandıracak haberler niçin yapıyorsunuz” diye denetleyen, soran var mı?

Bir diğer mevzu acil serviste işlerin hızlı hallolması. Hasta zor bela kronik baş ağrısı yüzünden nörolojiye sıra almış. Bu süre zarfında başı ağardıkça da acile gelmiş.  Nöroloji poliklinik günü gelince gitmiş hastaneye. Bir güzel muayenesini olmuş. Nöroloji hekimi yaptığı muayene sonucunda bir beyin tomografisi veya beyin MR’ ı istemeye karar vermiş. Hastaya istek kağıdını vererek MR çekim odasına göndermiş. Kağıda bakan görevli hastaya MR randevusu vermiş. Bir ay sonra gece 02:00 de gel! 15 gün zaten muayene olabilmek için beklemişti, bir ay da MR çektirmek için bekler, sonra da MR raporlanması için 2 hafta bekler…Amiyane tabirle “ölme eşeğim ölme!”.  Hasta ne yapacak? Tomografide sıra, ultrasonda sıra, MR’ da sıra. Sabah getirir yaşlı babasını dahiliye bölümüne, bir tahlil ister hekim bey, verir kanını bekle bir daha öğleden sonra 14:00-15:00’ de çıkacak! Oysa aynı hasta hemogram ve rutin biyokimya tahlilini acil servisten verseydi, hastaneden hastaneye değişmekle birlikte, yaklaşık bir saat içinde tahlili çıkacaktı. Tahlil çıkana kadar da acil serviste bir sedye üzerinde istirahat edecek, gereğinde tansiyonunu, şekerini ölçtürecek, isteğe bağlı serum da taktıracaktı! Bu hasta daha polikliniğe gider mi?

Acil servisin laborant sayısı ve kitleri sınırlı. Oysa merkez laboratuvarları hem daha kapsamlı hem de daha çok çalışana sahip. Acil servisteki ivedilik niçin diğer laboratuvarlarda olmaz anlamak mümkün değil. Ekipman ve kişi eksiği varsa giderilmesi bu kadar mı zor? Zaten polikliniklerden istenilen tahliller genel itibariyle çok şümullü değiller. Mesela bir nefrolog üre-kreatinin ile yetiniyor, bir kardiyolog belki sadece lipid paneli ile üre-kreatinin istiyor, acil servis ise hasta yoğunluğundan bu tetkikleri tek tek kodlamak yerine “biyokimya” tahlilinin mümkün olan tüm parametrelerle çalıştırıyor. Buna rağmen herkesten önce sonuç veriyor. İdare bununla ilgili tedbirleri almalı, vatandaşın konforunu bozup, poliklinikte bekleme süresini arttıran bu durumu çözmelidir! Polikliniklerin ve diğer yan servislerin aksamasının ceremesini acil servisler çekmektedir.

Başka bir durum da, evinde oksijen tüpü kullanan koahlı hastalar, trakeostomili olup muayene getirilmiş hastalar, yatalak olup sedye haricinde bir yerde oturması mümkün olmayan hastalar, poliklinik muayeneleri bittikten sonra tetkik sonuçları çıkana kadar acil servislerin sedyelerini, odalarını, müşahede alanlarını işgal etmektedirler. Çünkü hastanelerin poliklinik kısımlarında hastaların bu ihtiyaçlarını karşılayacak ne bir birim vardır ne de personel!

Bir diğer husus da polikliniğe gelip muayene olan ancak parmak ucu kan şekeri ölçümünde kan şekeri 550 gelen hastanın diyabetik ketoasidozu veya nonketotik hiperosmolar koması olmasa dahi, dahiliye hekimi hastayı kan şekeri bu seviyede yüksekken eve göndermek istemez. Ne yapsın? Poliklinikte bir-iki saatlik basit tedavileri uygulayacağı yer var mı? Yok! Gitsin acil serviste tedavisi yaparlar! İyi de hastaya açılacak damaryolu, takılacak serum nasıl sisteme işlenecek? Bir kayıt da acil servise açsın hasta mevzu çözüldü! Acil servisle hiç alakası olmayan bu hasta, belki 2-3 saatlik alacağı tedavi süresince acil serviste yatak ve yer işgal edecek, çünkü aslında acil olmayan bu tedaviyi poliklinik şartlarında ilgili hekim veremiyordu! Oysa kan şekerini ideal olan saatte 50 mg/dl düşürmek gerekiyordu. 550 mg/dl olan kan şekeri seviyesini ideal olan 6 saatte 250 seviyesine indirmekti. Hangi acil servis bu yoğunlukta acil olmayan böyle bir tedaviye tahammül eder? Etmiyor da! Bu tip hastalar, bir an önce yer açılsın, yatak boşalsın diye hızlı infüzyonlarla acil servisten taburcu edilmeye çalışılıyor. Kısacası dahiliye hekiminin tıbbi nosyonu gereği 550 mg/dl ile eve göndermek istemediği hasta, acil servisin işleyişini bozuyor diye çok da tıbbi olmayan yaklaşımlara maruz kalıyor. İdareler artık buna bir çözüm bulmalı ve poliklinik şartlarında, ayaktan basit tedaviler yapılabilir mekanlar tesis etmelilerdir.

Ya yatış bekleyen hastalara ne demeli? Hasta zor bela sıra alıp muayene olduğu iç hastalıkları hekimi tarafından yatışı uygun görülmüş, oral alımı bozuk, genel durumu orta, geriatrik, yatalak bir teyze. Mesai saatlerinde servisini arıyor doktor bey ve servis hemşiresi serviste yer olmadığını, hali hazırda hemşire deski önünde 2-3 hastanın ayakta yer beklediğini söylüyor. O halde yer açılana kadar hastayı acile gönderelim mevzu çözülsün! Elinde yatış kağıdı ile hasta acil servise gönderilir ve bekler. Zaten yeterince dolu olan müşahede odasının birkaç yatağı- sedyesi böyle acil servisle alakası olmayan diğer branşların yatış bekleyen hastaları ile işgal edilir. Yatış süresi uzadıkça bu hastanın yakınları acil hekimine gelip “hastamız ne zaman yatacak, kaç saattir bekliyoruz, hastamız sedye üzerinde kaldı” gibi şikayetler ile konuyla hiç alakası olmadığı halde, zaten yoğun olan acil hekiminin başına defalarca gelir gider. Acil hekimi de işini gücünü bırakıp bu hastanın yakınıyla uğraşmaktan bıktığı için hastayı yatırmak için uğraşır durur. Hastanede yer kalmadığı takdirde yatış düşünülen hastaların bekletilebileceği bir yer mevcut olmadığı için sistemin bu açığı da acil ile yamanmaya çalışılır!

Daha çok neden var belki ancak son olarak şu nedeni de söyleyelim:
Ülkemizde beklenen yaşam kadın ve erkekte yükselmiş olup yaşlı nüfus hızla artmaktadır. Bununla birlikte kalp yetmezliği, diyabet, svo gibi kronikleşen hastalıklar da artmaktadır. Bu hastalıkları olan hastalar acil servislerin müdavimleri arasındadır. Burada örnek olarak kalp yetmezliği olan 75 yaşında obez bir teyzemizin ambulansla acile geldiğini düşünün. Şikayeti nefes darlığı, akciğer de dinlemekle yaygın krepitan rlleri var vs. Klasik yüklenmiş bir kalp yetmezliği hastası olsun. Acil serviste acil tedavisini aldı 2500-3000 cc idrar çıkısı oldu, geldiğine nazaran daha rahat ancak eve gidecek kadar da iyi değil. Kardiyolojiye danışıyorsunuz ve diüretik tedavisinde küçük oynamalar yaparak hastaya yatış düşünmüyor. Niçin? Çünkü servisi ağzına kadar hasta dolu! Yeni gelen akut ST eleve myokard enfarktüsüne yer açabilmek için yoğun bakımdaki bazı hastalarını servise çekiyor. Bu döngüyü sağlayabilmek için sürekli servisten birilerini taburcu etmek durumunda kalıyor. Hastalar genel durumlarını toplayınca, biraz rahatlayınca taburcu oluyor. Ancak tam tedavi alamamış o hasta eve gittiğinde gerek diyete uymadığından, gerek çok tuvalete çıkıyor diye ilacını içmediğinden yine sıkışıyor. Eh tabi sıkışınca da yine acile geliyor. Bu kısır döngü kırılamıyor. Kalp yetmezlikli böyle hastalar en az 6-8 saat acil serviste sedye üzerinde tedavi görüyor. Zaten 8-10 sedyesi olan bir monitörlü alanda böyle 4-5 yatak kalp yetmezlikli hastalar ile işgal edildi mi acilin tüm sirkülasyonu bozuluyor. Bunun temeline inecek olursak hastane imkansızları içerisinde doktorların bir şekilde sistemi çevirip ayakta tutabilmek için nasıl yırtındıklarını görürüz. Tüm bu gayretine rağmen bu yoğunluk nedeniyle bir hastanın başına bir şey gelse ne o kardiyoloğun ne de o acil hekiminin arkasında duran bir bakanlık ve yetkili yoktur. Kısaca Hastalara almaları gereken ideal tedaviyi verirseniz işler dönmüyor, vermezseniz de hasta akşam veya ertesi gün acile dönüyor. Yoğunluğun kendisi, sonuçlarıyla da yoğunluğa neden oluyor. Bu yoğunluğu gidermek için bir çaba var mı? Cevabı da sizin vicdanınıza bırakıyorum!

Dr. Ensar DURMUŞ

Kaynak: http://turkiyesagliksistemi.blogspot.com.tr/2017/03/acil-saglk-sisteminin-sorunlar-3-hasta.html